국회시도의정뉴스 최태문 기자 | ‘실손보험금’ 제대로 지급받으셨나요?

◆ 최근 보험사가 특정 비급여 치료에 본인부담상한제를 적용해 보험금을 미지급하는 사례가 늘고 있어요.

ㆍ 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청 건수

2018년 16건 → 2019년 36건 → 2020년 74건 → 2021년 80건(2018년 대비 400% 증가)

* 본인부담상한제

의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우 초과액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도(비급여, 선택진료비 제외!)

◆ 본인부담상한제 관련 피해구제 신청도 급증했어요

ㆍ 본인부담 한제 관련 피해구제 신청 현황

2018년 2건 → 2019년 4건(전년대비 100% 증가) → 2020년 12건(전년대비 200% 증가) → 2021년 25건(전년대비 108.3% 증가)

→ 면책조항이 있는 계약 26.3%, 면책조항이 없는 계약 76.7%

소비자가 받게 되는 환급금을 보험금에서 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있어요.

◆ 실제 소비자피해 사례

박xx 씨는 2008년 9월 A보험사의 실손의료보험 가입

→ 2021년 10월 망막장애로 한쪽 눈이 실명되어 치료 후 보험금 청구

→ 보험사는 ‘본인부담상한제’에 따라 환급받을 수 있는 치료비는 보험금 지급 대상이 아니라며 거절함

→ 표준약관 제정 이전에 가입한 실손의료보험은 약관에 본인부담상한제를 이유로 보험금 지급을 거절할 근거가 없으므로 실손의료보험금 지급을 요구함

◆ 꼼꼼히 확인하고 피해줄이기! 이것만 주의하세요!

- 보험 가입 시 보험료 인상 가능성 고려하기

- 보장 제외사항 (면책사항)은 꼼꼼히 확인하기

- 의료자문 동의는 신중히 결정하기

- 비급여 치료 시 객관적 검사 결과 확보하기

- 실손보험 관련 피해 발생 시 관계 기관에 도움 요청하기

[뉴스출처 : 공정거래위원회]